妊娠高血压综合征病人标准护理计划
妊娠高血压综合征是妊娠期所特有的疾病，发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。常见护理问题包括：①有外伤的危险；②有药物中毒的危险；③有胎儿受伤的危险；④体液过多；⑤潜在并发症——子痫；⑥知识缺乏；⑦焦虑。
一、有外伤的危险
[相关因素] 妊娠高血压综合征引起的血压升高、头晕、眼花视物模糊、甚至抽搐等，均可致外伤。
[主要表现]
l．病人步态不稳，头晕眼花，看不清行走途中的障碍物。
2．抽搐时易从床上摔下。
[护理目标]
1．病人血压保持稳定。
2．病人及其家属能为病人采取自护和防护的措施。
3．病人不发生意外受伤。
[护理措施]
1．积极治疗原发病，控制、稳定血压。
2．嘱病人尽量卧床休息，减少活动：体位姿势改变应缓慢，避免突然改变体位姿势而致头晕跌倒。
3．向病人详细介绍病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。将病人安排在离护士站、治疗室近的房间。
4．将病人的常用物品置于伸手可及之处。
5．为病人床边加护栏，地面保持干燥，病人下床行走最好穿防滑鞋、使用辅助器具如手杖等，减少行走途中障碍物。
6．病人离床活动，如上厕所、外出做检查时应有人陪伴，并给以搀扶或轮椅推送。
7．督促、协助病人按时服用镇静、降压、解痉药，并注意观察用药后的效果。
[重点评价]
1．血压控制情况及头晕、眼花、视物模糊等症状的改善程度。
2．环境中的危险因素是否都被排除。
二、有药物中毒的危险
[相关因素]
1．较长时间使用硫酸镁解痉降压。
2．病人缺乏硫酸镁使用知识。
[主要表现] 膝反射迟钝或消失，呼吸减慢，尿量减少。
[护理目标]
1．病人对硫酸镁使用知识要点能够掌握，如滴速不易过快(以1～1．5 g／h为宜)，能自测中毒症状。
2．病人不出现镁离于中毒症状。
[护理措施]
1．静脉滴注硫酸镁时应加强巡视，严格掌握用量及滴速1～1．5 g／h为宜，累计用量24小时不超过20g。
2．用药前及用药过程中均应注意以下事项：
(1)定时检查膝反射且必须存在。
(2)呼吸不少于16次／分。
(3)尿量不少于25mL/h。
3．在应用硫酸镁治疗时须预备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙10mL。
4．输液期间护士应每隔15～30分钟查看病人1次，并观察滴速及病人的情况。
5．教会病人自测镁离子中毒症状，如尿量应保持每小时超过25 mL，出现异常能及时汇报。
6．监测血镁浓度：血镁值<3mmol/L。
[重点评价]
1．是否严格掌握硫酸镁使用知识：用量、滴速。
2．病人对硫酸镁使用知识要点的了解情况。
3．病人是否出现硫酸镁中毒症状，如膝反射消失、呼吸<16次／分、尿量<25mL／h等。
三、有胎儿受伤的危险
[相关因素] 妊高征时，子宫肌层与蜕膜其他部分血管发生急性动脉粥样硬化，内膜细胞脂肪变和血管壁坏死，血管管腔狭窄引起胎盘供血不足，胎盘功能减退，严重时发生螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血，导致胎盘早剥。
[主要表现]
1．胎盘功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、早产等。
2．胎盘早剥，可致死胎、死产或新生儿死亡等。
[护理目标] 病人能自我监护胎儿，如有异常情况能及时汇报。
[护理措施]
1．遵医嘱咐病人左侧卧位，吸氧每天3次，每次1小时，以缓解胎儿窘迫。
2．遵医嘱听胎心音每6小时1次，教会病人自测胎动每天3次，每次1小时。
3．遵医嘱使用促胎儿肺成熟药物，加强胎儿呼吸功能。
4．遵医嘱抽血查雌三醇值，了解胎盘功能。
5．必要时作胎心监护、B超监测胎儿宫内情况。
6．指导病人如出现阴道流血、腹痛等应及时汇报。
7．指导病人多卧床休息，减少活动，保持心情愉快。
[重点评价]
1．胎儿宫内发育情况是否正常。
2．胎盘功能是否正常。
3．病人对危险情况如胎动减少、阴道流血、腹痛等是否了解。
四、体液过多
[相关因素]
1．全身小动脉痉挛，造成内皮细胞受损，通透性增加，体液渗漏。
2．肾小球前小动脉痉挛狭窄，造成肾血流量减少，从而肾小球滤过减少，体液积聚。
3．妊娠后期下腔静脉受增大子宫压迫，血液回流受阻，导致营养不良性低蛋白血症。
[主要表现] 最初可表现为体重的异常增加(隐性水肿)，每周超过o．5kg。以后，随着体液的积聚过多，水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部，即由下而上的凹陷性水肿。
[护理目标]
1． 1．病人能维持体液量和电解质的基本平衡，表现为生命体征在正常范围，呼吸音清晰。
2． 2．病人水肿好转或消退。
[护理措施]
1． 1．指导病人摄入足够的蛋白质，如瘦肉、鱼等；适当限制钠的摄入。
2．休息及睡眠时取左侧卧位，以减轻下腔静脉受压。
3．坐或卧时抬高下肢，以增加静脉回流。
4．进行适当的活动，经常变换体位，预防体位性水肿。
5．视病情需要，遵医嘱用利尿剂。
6．每周测体重2次，凡体重增加每周≥o．5kg者，应注意有无隐性水肿。
7．按医嘱记录24小时出入水量；留24小时尿，监测尿量、尿蛋白定量及尿比重等。
[重点评价]
1．病人水肿程度有否得到减轻。
2．病人血蛋白质、血电解质、尿渗透压和尿比重的改变情况。
3．病人生命体征及体重变化情况。
4．引起液体过多的可能原因有否得到去除。
五、潜在并发症——子痫
[相关因素] 妊高征治疗不及时，进一步发展。
[主要表现] 在先兆子痫的基础上，孕妇出现抽搐和昏迷。
[护理目标]
1．病人血压控制并维持稳定。
2．病人自觉症状好转，不出现抽搐。
[护理措施]
1．积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、利尿等药物。
2．尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声、光刺激，限制亲友的探视。
3．治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。
4．嘱病人绝对卧床休息，加强落实生活护理。
5．为防受伤，必须专人护理，床边加护栏，取下活动假牙，备好急救用物，如压舌板、开口器、吸痰器、气管切开包，氧气等。
6．密切观察血压、脉搏，呼吸及体温，每天测4～6次，记录出入水量。
7．加强胎儿监护，持续低流量吸氧，注意观察有无阴道流血及宫底上升、腹痛等出现。
8．遵医嘱对症处理。
9．必要时遵医嘱及时终止妊娠，并告之家属，让其有充分的心理准备。
[重点评价]
1．病人血压控制情况。
2.病人头痛、眼花、视物模糊、恶心呕吐等先兆于痫症状的改善情况。
六、知识缺乏
[相关因素]
1． 1．初次妊娠，初患此病。
2． 2．对一系列操作程序、治疗与护理的具体项目知道甚少。
[主要表现] 对疾病本身及其危险性知道甚少，治疗与护理中欠合作。
[护理目标]
1．病人能讲述妊高征的症状。
2．病人知道所用主要药物的名称、用法、作用和副作用，如硫酸镁等，能自我保护。
3．病人或家属主动参与执行所制定的保护措施。
[护理措施]
1． 1．提供一个安静的交流环境和相互信任、相互合作的气氛，鼓励，允许病人提问题。
2． 2．给病人或家属介绍疾病的基本过程及治疗护理的方法，耐心解答病人或家属的问题。
3．指导病人进食高蛋白饮食，勿食过咸食品。
4．解释卧床休息、减少活动的必要性，引起病人及家属的重视。
5．向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副作用等，如硫酸镁的用量和滴速、中毒症状等，使病人了解自我保护的内容。
6．告知病人如有头晕、眼花、视物模糊、阴道流血、腹痛等，应及时汇报给医务人员。
7．保持心情愉快，情绪放松，减少刺激。
8．提供适合病人需要的学习资料。
[重点评价]
1．病人取其家属对妊高征的了解情况。
3． 3．对制定的保护措施是否真正落实。
七、焦虑
[相关因素]
1．担心胎儿危险。
2．对环境不熟悉．
3．对于痫、胎盘早剥乃至死亡的害怕。
[主要表现] 精神紧张，忧虑，害怕，失眠等。
[护理目标] 病人主诉恐惧症状减轻。
[护理措施]
1．理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。
2．创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友或亲友接触，避免与抢救或危重病人同居一室。
3．充分介绍与病人有关的医务人员，介绍病室环境及同室病友，以减轻陌生感。
4．对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加安全感。
5．在治疗过程中，给予病人适当的信息，使其对病情有所了解，增加信任感。
6．鼓励家属给予爱的表达。
7．指导病人使用放松术，如听音乐、看书报、与同室产妇交谈等。
8．必要时遵医嘱使用镇静剂。
[重点评价] 病人焦虑的程度是否得到改善。